様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度対象候補者リスト
奥州市長　宛
社会福祉法人等名代表者氏名		法人所在地		連絡担当者
職・氏名		電話番号		
						FAX番号		

番　号	被保険者氏名
(利用者氏名)	被保険者
番号	住所	軽減に係る介護保険サービスの種類	生活保護世帯でないことの確認	老齢福祉年金受給者	市記入欄	
				訪問介護	通所介護	短期入所生活介護	定期巡回・随時対応型
訪問介護看護	夜間対応型訪問介護	認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護	複合型サービス	介護福祉施設サービス	介護予防短期入所生活介護	介護予防認知症対応型通所介護	介護予防小規模多機能型居宅介護	第一号訪問事業（介護予防訪問
介護に相当する事業）	第一号通所介護（介護予防通所
介護に相当する事業）	第一号通所介護（介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準による事業）				
		生年月日											旧措置	その他										
				※該当項目欄に○を付すこと。