様式第4号（第7条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

被保険者番号
　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

社会福祉法人等利用者負担額軽減制度対象者確認通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました社会福祉法人等利用者負担軽減対象者の確認について、次のとおり決定しましたので通知します。
決定年月日	　　年　　月　　日	確認番号		
決定事項	適用年月日	　　年　　月　　日	有効期限	　　年　　月　　日	
	軽減の対象とする介護保険サービスの種類	軽減の対象とする利用者負担費用の種類	軽減の割合	
				
特記事項		
注　この通知書をサービス利用時に社会福祉法人等に提示してください。