様式第8号（第11条関係）

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

所在地
法人名
代表者　職・氏名　　　　　　　　　　㊞

	社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度助成金交付申請書		

　　　年度において、社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度助成金の交付を受けたいので、奥州市補助金交付規則及び社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度実施要綱により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

1　交付申請額　　金　　　　　　　円
2　事業の目的
3　事業の内容
4　事業に要する経費　　　　　　　　　　円
5　添付書類