様式第11号（第13条関係）

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

所在地
法人名
代表者　職・氏名　　　　　　　　　　㊞

	社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度助成金交付請求書		

　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号で助成金の交付の決定の通知のあった標記事業が完了したので、関係書類を添えて助成金の交付を請求します。

1　請求額金　　　　　　円
助成金交付決定額
2　添付書類