様式第１号（別表関係）

奥州市介護職員初任者研修受講料助成金交付申請書

年　月　日　

奥州市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

奥州市介護職員初任者研修受講料助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。また、助成金の交付決定に当たり、私に係る市税の納付状況について、市が職権で調査することに同意します。

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　円

２　受講研修等
受 　講 　者	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	性　別	男・女	
受講事業所等	所 在 地		
	名　　称		
受   講   料	円	
受講期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

３　添付書類
　　(1) 受講料の領収書の写し
　　(2) 修了証明書の写し
　(3) 就業証明書  
(4) その他市長が必要と認める書類