様式第２号（別表関係）

奥州市介護職員初任者研修受講料助成金請求書

年　月　日　

奥州市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

年　月　日付け　　第　号で交付の決定があった奥州市介護職員初任者研修受講料助成金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名		支店名		
預金種目	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人