様式第２号（第４条関係）

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　　印

奥州市年金生活者等支援臨時福祉給付金支給決定通知書
奥州市年金生活者等支援臨時福祉給付金について、次のとおり支給を決定したので通知します。

１　年金生活者等支援臨時福祉給付金の支給内容
（フリガナ）
氏　　　　名	生年月日	世帯主・続柄	支給金額	
	年　月　日		円	
				
	年　月　日		円	
				
	年　月　日		円	
				
	年　月　日		円	
				
	年　月　日		円	
				
		合計	円	

２　年金生活者等支援臨時福祉給付金の受領方法
(1) 口座振込の場合
金融機関名	本支店名	店番号	預金
種別	口座番号
（右詰めで記入）	口座名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
銀行
金庫
農協	本・支店
本・支所
出張所				普通
当座
貯蓄									

(2) 現金受取の場合
　　　受取場所　奥州市　　　　　　　　　　　　課窓口にて支給

３　年金生活者等支援臨時福祉給付金の支給（予定）日　　　　　　　年　　月　　日