様式第７号（別表第２関係）
年　月　日　
　　奥州市長　宛
所在地　　　　　　　　　　
団体名
　                                                代表者氏名　　　　　　　　 

奥州市子どもの居場所整備事業補助金交付請求（精算）書

　　　　　年　月　日付け奥州市指令　第　号により交付（変更）決定の通知があった標記事業が完了したので、関係書類を添えて補助金の交付を請求します。

１　請求金額　　　　　金　　　　　　円
　　補助金交付決定額　金　　　　　　円
　　前金払受領済額　金　　　　　　円
２　振込口座
振 込 先
金融機関		銀行・信用金庫
信用組合・農協		本店・支店
支所・出張所	
振込口座	種目	１普通　２当座	口座番号								
	（フリガナ）	
	（名義人氏名）	

備考　精算の結果、交付を受ける補助金がない場合は、「補助金の交付を請求」を「精算」と記載すること。