様式第11号（別表第２関係）
年　月　日
奥州市長　宛
所在地　　
　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

奥州市子どもの居場所整備事業補助金前金払請求書

　　　　年　月　日付け奥州市指令　第　号で交付決定を受けた奥州市子どもの居場所整備事業補助金の前金払を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり請求します。

１　前金払請求額　　　金　　　　　　円
　　補助金交付決定額　金　　　　　　円
　　前金払受領済額　　金　　　　　　円

２　事由