様式第１号（第３条関係）

排水設備工事指定店指定申請書

　　年　　月　　日　

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　
　氏名（名称）　　　　　　　　　
代表者の氏名　　 　　　　　 　　　　　㊞
電話番号　　　 　　　　 　　　　　　

　　排水設備工事指定店の（継続）指定を受けたいので、次のとおり申請します。
区分	□　新規　　　　□　継続	
事業所	所在地	　	
	名称	　	
添付書類	(1) 個人にあっては、住民票の写し又は住民票記載事項証明書（住所、氏名及び生年月日が記載されているもの）、工事経歴書及び誓約書（様式第２号）
(2) 法人にあっては、商業登記事項証明書、定款の写し、工事経歴書並びに代表者及び役員に関する誓約書（様式第２号）
(3) 個人の場合は居住する市町村税に、法人の場合は事業所の所在する市町村税に滞納がないことを証明するもの
(4) 事業所の平面図及び付近見取図（様式第３号）
(5) 事務所の外部及び内部の状態がわかる写真
(6) 責任技術者の名簿及び雇用関係を証する書類
(7) 排水設備工事責任技術者証の写し
(8) 設備及び機械器具調書
(9) その他