様式第２号（第３条関係）

誓約書

　　指定を受けようとする者及びその役員は、奥州市排水設備工事指定店規程第２条第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しないことを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　奥州市長　宛