様式第４号（第５条関係）

排水設備工事指定店指定証

　　年　　月　　日　

　住所（所在地）

　氏名（名称）

　代表者の氏名

奥州市長　　　　　　　　　　印　

　排水設備工事指定店として、次のとおり指定する。

　　指定番号　　第　　　　　号

　　指定有効期間　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで