様式第５号（第７条関係）

排水設備工事指定店変更届

　　年　　月　　日　

　　奥州市長　宛

申請者　住所（所在地）
　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更したので届け出ます。

１　変更内容
変更事項	変　　更　　前	変　　更　　後	変更年月日	
　	　	　	　	

２　変更事項に係る添付書類