様式第１号（第３条関係）
排水設備工事指定店等違反行為通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　印

　奥州市排水設備工事指定店の指定停止等に関する要綱第２条第１項の規定に該当する違反行為が下記のとおりあったので、同要綱第３条の規定により通知します。
記
１　確認年月日
　　　　　年　　月　　日
２　確認場所
（排水設備等施工場所）
３　排水設備等計画確認番号
　　　　　年　　月　　日　　第　　　－　　号
４　排水設備等設置者氏名
５　違反行為の内容
６　違反点数　　　 今回　　　　　　　　　　　　点
　　　　　　　　　前回までの累計　　　　　　　点
　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　点