様式第２号（第４条関係）
排水設備工事指定店等違反行為警告書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　印

　奥州市排水設備工事指定店の指定停止等に関する要綱第２条第１項の規定による違反点数の合計点が下記のとおりとなりました。今後も違反行為が繰り返されるような場合には、同要綱第２条第３項の規定により処分を行うことになりますので、十分留意されるよう同要綱第４条の規定により警告します。
記
　違反行為の違反点数経過	
　	違反行為の内容	違反点数	違反行為通知番号及び年月日	備考	　	
	　	　	　	　		
	合計	　　　　点