様式第１号（第４条関係）

私道における公共下水道設置申請書

　　年　　月　　日

　　奥州市長　あて

　	申請者	住所	
	排水設備設置義務者
代表者	氏名　　　　　　　　　　 ㊞	
	　	電話	

　　私道における公共下水道の設置を次のとおり申請します。

１　私道の所在地

２　私道の延長　　　　　　　　　　メートル

３　私道の幅員　　　　　　　　　　メートル

４　申請者数　　　　　　　　　　　　　人

５　添付書類
　　(1) 公共下水道設置申請者名簿
　　(2) 公共下水道設置承諾書
　　(3) 私道と建築物の位置図及び配置図