様式第３号（第９条関係）

私道における公共下水道工事施行許可申請書

　　年　　月　　日　

　　奥州市長　あて

申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　　㊞

電話	

　　私道における公共下水道工事を次のとおり施行したいので申請します。

１	設置決定年月日及び番号	　　　年　　月　　日　　　　第　　号	
２	施行理由	　	
３	施行場所	　	
４	施行期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
５	施行方法	　　直営　　請負(業者名　　　　　　　　)	
６	添付書類	　	
　(1) 位置図
　(2) 平面図
　(3) 縦断図
　(4) 横断図
　(5) 排水設備設置義務者等の承諾書