様式第４号（第９条関係）

私道における公共下水道工事施行許可書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のあった私道における公共下水道工事の施行については、次のとおり許可します。

１　施行場所

２　施行期間　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日

３　施行方法　　直営　　請負(業者名　　　　　　　　　　)