別記様式（第６条関係）
交通事故相談票	受付	　　年　　月　　日	課長	　	補佐
課長	　	係長	　	相談員	　	
	No.	　									
相談者	住所	　	被(加)害者との続柄	　	
	氏名	　	職業	　	年齢	　　歳	男　　女	連絡先電話	　	
被害者	住所	　	氏名	　	歩行者	自転車	原付自転車	自二輪	軽三四貨	軽乗	普乗	普貨	大乗	大貨	事故時
業務中
業務外
不明	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	　　歳	男　　女												
	職業	事故当時	現在												
加害者	運転者	住所	　	氏名	　	自転車	原付自転車	自二輪	軽三四貨	軽乗	普乗	普貨	大乗	大貨	　	事故時
業務中
業務外
不明	
		生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	　　歳	男　　女												
		職業	事故当時	現在												
	車の保有者	住所	　	氏名	　	事故の状況図	
		生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	　　歳	男　　女		
		職業	事故当時	現在		
の概要
事故発生	年月日	　　　　年　　月　　日　　午　　　　時　　　分頃		
	場所	　		
	状況	　		
被害の実情	被害の程度	即死　　負傷　　　　　日後死亡　　重傷(全治　　　　　日)　　軽傷(全治　　　　　日)	
	治療の状況	傷病名　　　　　　　　　　　　　　治療病院　　　　　　　　入院　　　　　日　　通院　　　　　日	
	後遺障害の程度	後遺障害の部位　　　　　　　　　　　　　　等級　　　等級額	
	物損	自動車　　　　　　円、自動二輪車　　　　　　円、その他の車両　　　　　　円、店舗住宅等　　　　　　円	
相談要旨	下表○印を付したことについて伺いたい。	
	1	賠償責任者	4	示談の仕方	7	自賠責保険請求方法	10	身体障害者の更生	13	各種援護措置の利用	の分類
相談要旨	1	賠償問題	
	2	賠償額の算定	5	示談解決後の変更・取消	8	労災・社会保険の利用	11	生計の維持	14	その他		2	更生問題	
	3	過失の程度	6	債務不履行	9	訴訟調停の利用	12	各種福祉施設の利用	　		3	その他	
指導助言要旨	下記○印について助言した。
　1　不法行為者・使用者・運行供用者・監督義務者・共同不法行為者責任など。
　2　傷害、死亡、後遺障害・物損事故の場合の損害額の算定方法など。
　3　過失相殺の意義・認定基準、裁判例など。
　4　示談の効果・交渉上の留意事項・示談内容履行の確保、示談手続など。
　5　示談の取消し、無効の条件、内容不履行の場合の措置など。
　6　強制執行の種類・強制執行の委任、申立ての方法など。
　7　自賠責保険保障内容、限度額、請求方法など。
　8　第三者行為による傷病届、求債権など。
　9　訴訟・調停のしかた、管轄裁判所・手数料・弁護士費用など。	付記事項		
区分
相談	来訪　　　電話　　　文書	ん紹介
あっせ	　	
解決状況