様式第２号（第３条関係）

第　　　号　
　年　月　日　
　
　　　　　　　　　　様
　
奥州市長　　　　　　印　

江刺ターミナルプラザ使用(変更)許可書
使用目的	　	
使用年月日	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	使用人員	人	
使用施設	市民ラウンジ　　会議室　　多目的ホール　　イベント広場	
使用時間	時から　　　　時まで	暖房使用	有　　無	
附属設備
(〇で囲む)	テント　　　　　放送設備	
使用料合計	　　　　　　　　円	
変更する事項		
許可の条件