様式第３号（第７条関係）

江刺ターミナルプラザ使用料減免申請書

年　月　日
　
　　奥州市長　あて
　
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　氏名
連絡先（電話番号）

使用日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用施設		
使用目的		
申請する減免額	　	
申請する理由		
備考　市長の指示する書類を添付すること。