様式第５号（第８条関係）

江刺ターミナルプラザ使用料還付請求書

年　月　日　
　
奥州市長　あて
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用施設	　	
使用目的		
請求する還付額	　	
請求する理由	　	
備考　市長の指示する書類を添付すること。