様式第１号（第５条関係）
　　　年　月　日　

奥州市長　宛

現住所
氏名　                 　　㊞
電話番号

奥州市生活再建住宅支援事業補助金交付承認申請書
奥州市生活再建住宅支援事業補助金交付を受けたいので、奥州市生活再建住宅支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付額申請額　金　　　　　　　円（千円未満端数切捨て）
２　交付申請額内訳
対象事業	申請額内訳	内訳書	
□　利子補給	円	別紙１	
□　復興住宅新築		円	別紙２	
※内訳	□　バリアフリー対応	※	円	別紙２－１	
	□　県産材使用	※	円	別紙２－２	

備考　この様式に別紙１及び別紙２を合わせたものが交付申請書である。
（添付資料）
別紙１　□利子補給補助内訳表
別紙２　□復興住宅新築補助内訳表