様式第５号（第10条関係）

年　　月　　日　

奥州市長　宛

現住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

奥州市生活再建住宅支援事業補助金交付請求書

　 年 　月 　日付け　　第　　号で承認を受けた奥州市生活再建住宅支援事業補助金について奥州市生活再建住宅支援事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１　請求額
　　　　　　　　　
補助金額	円	
内　訳	利子補給	円	
	被災住宅	円	
	被災宅地	円	
	復興住宅新築	円	

２　振込先
振
込
先
金
融
機
関	金融機関名	　　　　 　　 銀行　　　
　　　　 　　 金庫　　  　　 　支店 ・ 本店
　　　　 　　 農協　　　	
	預金の種類	　　普通　・　当座　	
	口座番号								
	口座名義人
（カタカナ）		
　　　注意
　　　 １　口座名義人は、様式第１号での申請者と同一であること。
　　　 ２　請求者印は、様式第１号で使用した印と同一であること。
　　　 ３　通帳をご持参ください。（振込み先内容に誤りがあると入金が遅れてしまいますので通帳にて確認させていただきます。）