様式第78号（第25条関係）

差押（領置）保管証

に係る地方税法違反嫌疑事件に関する証拠物件として　　年　　月　　日において差押え（領置）された下記物件は、封印のまま確かに保管します。

年　　月　　日

保管者
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　㊞

奥州市市税犯則事件調査吏員
奥州市徴税吏員　宛

記

番号	品名又は名称	数量又は個数	物件所有（所持）者の住所及び氏名	封印の方法	摘要	

						

						
（根拠法令　地方税法第22条の16①）