様式第22号の３（第27条の２関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

介護保険自己負担額証明書
　　下記のとおり証明いたします。
フリガナ		
氏　名		
生年月日	　年　月　日	性別		証明対象年度	年度	
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		被保険者番号		
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　	
サービス提供年月日	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る
自己負担額	摘要	

				

				

				

				

				

　　年　月　日
奥州市長