様式第２号（第13条、第14条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　奥州市長　　　　あて

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　

事業補助金交付請求（精算）書

　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付の決定の通知のあった標記事業が完了したので、関係書類を添えて補助金の交付を請求します。

１　請求額　　金　　　　円
　　　　　　 補助金交付決定額　金　　　　円
　　　　　　 前金払受領済額　金　　　　円

２　添付書類

備考　精算の結果、交付を受ける補助金がない場合は、「補助金の交付を請求」を「精算」と記載すること。