様式第３号（第14条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　奥州市長　　　　あて

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　印　

前金払請求書

　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付の決定の通知のあった標記事業補助金について、前金払を受けたいので、次のとおり請求します。

１　前金払請求額　　金　　　　円
　　　　　　補助金交付決定額　金　　　　円
　　　　　　前金払受領済額　金　　　　円

２　事由