様式第1号(第4条関係)

木造住宅耐震診断士派遣申込書

年　　月　　日

　　奥州市長　宛

(郵便番号　　―　　　)　　　
申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　

　耐震診断士の派遣を次のとおり申し込みます。
対象住宅の概要	所在地	奥州市	
	構造／階数	木造在来軸組構法・伝統的構法／平屋建て・2階建て	
	床面積	1階：　　　m2　　2階：　　　m2　　合計　　　m2	
	建築着工時期
［建築確認年月日］	　　　　年　　月頃(新築時)
［　　　　年　　月　　日(新築時)／不明］	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／他(　　　　　)の診断歴あり	
派遣を避けて欲しい曜日	月曜／火曜／水曜／木曜／金曜	
派遣を避けて欲しいその他の日	　	
調査を避けて欲しい時間帯	午前／午後　(　　　)時～(　　　)時頃	
［備考］	
添付書類
　1　上記建物の建築確認書の写し
　2　上記建物の固定資産税課税資産(土地・家屋)明細書写し又は土地・家屋(補充)課税台帳登録事項証明書(建築着工時期が不明の場合に限る。)