様式第4号(第6条関係)

木造住宅耐震診断士派遣辞退届

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

(郵便番号　　―　　　)　　　
申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　　　　　)　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で決定通知のあった木造住宅耐震診断士の派遣について、次の理由により辞退したいので届け出ます。

［辞退する理由］