様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　

　　奥州市長　宛

                                    住所（所在地）
                                    氏名（名　称）
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
                                    電話番号

奥州市令和４年産米生産緊急支援補助金交付申請書兼請求書

　　奥州市令和４年産米生産緊急支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請（請求）します。

記

１　申請（請求）内容
交付対象面積	単　　価	金　　額	
アール	200円	円	

２　振込先
金融機関名		支店等名		
預金種別	普通・当座	口座番号								
口座名義人	（フリガナ）		
	氏名		

３　添付書類
　　(1) 主食用米等の出荷又は販売を確認できる書類
(2) 振込先通帳等の写し