様式第３号（別表関係）

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
組織名
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

奥州市集落営農活性化プロジェクト促進事業費補助金交付請求（精算）書
　　　　　年　月　日付け奥州市指令　第　号で交付決定を受けた奥州市集落営農活性化プロジェクト促進事業費補助金について、関係書類を添えて次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　金　　　　　　　円
　　補助金交付決定額　金　　　　　　　円
　　前金払受領済額　　金　　　　　　　円

２　添付書類
(1) 経費の支払に係る証票
(2) その他市長が必要と認める書類