別記様式（第３条関係） 

助成券（往路）

奥州市新型コロナウイルスワクチン接種タクシー等助成券（５回目接種分）
（行き）
交付番号　　　　　
接種券番号		
住　　所		
氏　　名		
（以下は事業者記入欄）
会　社　名	　　　　　　　　　車号	
利用年月日	令和　年　月　日	
有効期限	令和５年２月28日
有効期限を過ぎたものは使用できません。	
助成金額	１，５００円	
発　行　者	奥州市長　　印	

助成券（復路）

奥州市新型コロナウイルスワクチン接種タクシー等助成券（５回目接種分）
（帰り）
交付番号　　　　　
接種券番号		
住　　所		
氏　　名		
（以下は事業者記入欄）
会　社　名	　　　　　　　　　車号	
利用年月日	令和　年　月　日	
有効期限	令和５年２月28日
有効期限を過ぎたものは使用できません。	
助成金額	１，５００円	
発　行　者	奥州市長　　印