様式第１号（別表関係）

年　月　日　

奥州市長　宛

所在地
法人名
施設名
代表者名

奥州市特別保育支援事業補助金交付（変更）申請書
年度において奥州市特別保育支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり（変更）申請します。

１　交付（変更）申請額　金　　　　　　円

２　事業の目的

３　事業の内容
　□　延長保育事業
　□　一時預かり事業
　□　病児保育事業

４　事業に要する経費
　(1) 延長保育事業　　　　　　　円
　(2) 一時預かり事業　　　　　　円
　(3) 病児保育事業　　　　　　　円

５　添付書類