様式第２号（別表関係）

年　月　日　

奥州市長　宛

所在地
法人名
施設名
代表者名

奥州市特別保育支援事業補助金交付請求（精算）書
年　月　日付け　　第　号で補助金の交付の決定の通知のあった事業が完了したので、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を請求（精算）します。

１　請求（精算）額　金　　　　　　円
　　　補助金交付決定額　金　　　　　　円
　　　前金払受領済額　　金　　　　　　円

２　添付書類