様式第３号（別表関係）

年　月　日　

奥州市長　宛

所在地
法人名
施設名
代表者名

奥州市特別保育支援事業補助金前金払請求書
年　月　日付け　　第　号で補助金の交付の決定の通知のあった事業について、前金払を受けたいので、次のとおり請求します。

１　前金払請求額　金　　　　　　円
　　　補助金交付決定額　金　　　　　　円
　　　前金払受領済額　　金　　　　　　円

２　前金払を必要とする理由