様式第55号(第23条関係)
第二次納税義務者の納付(納入)金に係る過誤納金還付(充当)通知書
納税者(特別徴収義務者)
　　住所(所在)	あなたの納付(納入)された税金等について下記のとおり過誤納金が生じましたので還付いたします。お支払い方法については下記のとおりです。	
　　氏名(名称)　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

奥州市長　　　　　　　　　　　印　　　　　　	還付方法	振込先金融機関	
	　	　	
	種別	口座番号	口座名義人	
	　	　	　	

　	会計区分	会計年度	還付税目	賦課年度	　	
	　	　	　	　	　	
	還付理由	　納税通知書番号	

過誤納金還付内訳	
期別	納付すべき税額	納付額	過誤納額	合計還付額	納付年月日	
	税額	延滞金	督促	税額	延滞金	督促	税額	延滞金	督促			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	A	　	

合計還付額
A　　　　　　　　円	＋	加算金
B　　　　　　　　円	－	充当額
C　　　　　　　　円	＝	差引還付額
D　　　　　　　　円	　	
※C充当額の内訳は、別紙「過誤納金還付充当通知書」のとおりです。　　　　　　　

　過誤納金還付充当通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次のとおり過誤納額を未納税額に充当させて頂きました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　この通知書は、領収書の代わりになりますので大切に保管して下さい。
充当元	充当先	
住所	　	住所	　	
氏名	　	氏名	　	
税目	納税通知書番号	賦課年	課税年	期別	　　本税還付加算金	　　延滞金督促手数料	税目	納税通知書番号	賦課年	課税年	期別	本税	　　延滞金督促手数料	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	充当日	年　　月　　日