様式第77号（第25条関係）

差押（領置）調書

　　納税者（特別徴収義務者）
　　　住所又は所在地
　　　名又は名称　　　　　　　　　　　様

犯則嫌疑者　　　　　　に対する地方税法違反事件について　　年　　月　　日次の物件を証拠品として別紙差押（領置）目録のとおり差押え（領置）しました。

年　　月　　日

奥州市徴税吏員　　　　　　　　　　㊞

（別紙）
差押（領置）年月日	　　年　　月　　日	徴税吏員氏名		
番号	品名又は名称	数量又は個数	物件所有者の住所及び氏名	封印の方法及び箇所数	摘要	

						

						
						
（根拠法令　地方税法第22条の15）