様式第17号（第23条関係）

徴収
換価

猶予（期間延長）申請書

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号

次の金額について、担保を付し、　　　　　猶予（期間延長）を申請します。
なお、　　　　　猶予（期間延長）の承認を受けた場合は、次の分納計画のとおり納付することはもちろん、新しく納期の到来する市税も納期限までに必ず納付します。
年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
			　年　月　日	円	円	円	円	円	円	

										
合計							
猶予（期間延長）を受けようとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　日間	
猶予（期間延長）を必要とする理由		該当条項	地方税法第15条第　項第　号
地方税法第15条の6第　項第　号	
納税担保	担保物件	有　　　無	理由		
	差押解除申請	有　　　無			
	保証人	住（居）所	職業	氏名	印	生年月日	
						　年　月　日	
							
分納計画	①	　月　日限	②	　月　日限	③	　月　日限	④	　月　日限	⑤	　月　日限	
		円		円		円		円		円	
	⑥	　月　日限	⑦	　月　日限	⑧	　月　日限	⑨	　月　日限	⑩	　月　日限	
		円		円		円		円		円	
摘要		
（根拠法令地方税法第15条の2①、②、③、第15条の6、第16条、市税規則第6条①、第8条①）