様式第30号（第23条関係）
　　年　　月　　日
奥州市長　宛
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　
（身体障がい者等との関係）
電話番号

軽自動車税減免申請書（身体障がい者等用）
次のとおり軽自動車税の減免を受けたいので、関係書類を添付して申請します。
自動車
(検査証)	所有者	氏名		登録番号（車両番号）	
					
		住所			
				種別（軽自動車の種類）	
	使用者	氏名			
		住所		用途	
				自家用・事業用	

納税義務者
	氏名		個人番号又は法人番号	
	住所															
身体障害者・戦傷病者・療育・精神障害者保健福祉手帳	氏名		住所		
	手帳番号		交付年月日	・　　・	年齢	歳	
	障がい名		障がいの程度	身体障害者手帳	級	
				戦傷病者手帳	項・款	
				療育手帳	A・B	
				精神障害者保健福祉手帳	級	
自動車を運転する者及び運転免許証	氏名		住所		
	免許証番号		交付年月日	・	・	身体障がい者等との関係		
	種類		有効期限	・	・			
使用目的	通学・通所・通勤・通院・生業	減免を受けようとする税額	円	
備考		
	通院の内容を確認した場合の確認欄
※この欄は記入不要です。	職・氏名		
（根拠法令市税条例第90条第２項）