様式第39号（第23条関係）

延滞金免除申請書

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり延滞金の免除を受けたいので申請します。
年度又は事業年度	税目	期別	納期限	税額	左記のうち徴収（換価）猶予を受けた税額	徴収（換価）猶予を受けた期間	左記の期間に対応する延滞金額	
			年　月　日	円	円	日間	円	

								

免除申請の理由		
摘要		
（根拠法令地方税法第15条の9、市税規則第13条①）