様式第41号（第23条関係）

延滞金減免申請書

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり延滞金の減免を受けたいので申請します。
年度又は事業年度	税目	期別	納期限	税額	左記の税額に係る延滞金額	減免を受けようとする延滞金額	
			　年　月　日	円	円	円	

							
							
合計				
減免を受けようとする理由		
摘要		
（根拠法令　市税規則第14条②）