様式第49号（第23条関係）

保全差押金額の担保に係る金銭充当申請書

　　年　　月　　日

奥州市長　宛

申請者（特別徴収義務者）
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号

保全差押金額の担保として提供した金銭を次のとおり充当したいので申請します。
担保として提供した金額	供託年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	供託番号	　　　　　　第　　　　　号	
	供託金額	　　　　　　　　　　　　円	
充当する徴収金の内訳	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金	過少申告、不申告重加算金	督促手数料	滞納処分費	小計	
				　年　月　日	円	円	円	円	円	円	

											
	合計							
摘要		
（根拠法令地方税法施行令第6条の12⑤、市税規則第17条②）