様式第65号（第23条関係）

第三者納付（納入）に係る理由書

年　　月　　日

奥州市長　宛

納付（納入）した第三者
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

次のとおり私が納税者（特別徴収義務者）に代わって市税を納付（納入）しました。
納付者
（特別徴収義務者）	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
納付（納入）した内訳	年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告、重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
				　年　月　日	円	円	円	円	円	円	

											
											
	合計	円	
第三者が納付（納入）したことについて正当な利益を有する理由		
摘要		
（根拠法令　地方税法第20条の6①、同法施行令第6条の20、市税規則第20条）