様式第105号（第32条関係）

（表）
入湯税納入申告書

年　　月　　日

奥州市長　宛

特別徴収事業者
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号	

営業所	名称		
	所在地		

次のとおり入湯税の納入について申告します。
　　　年　　月分の入湯税納付額	円	

入湯税課税標準の内訳（入湯客数の明細は裏面内訳書のとおり）	
区分	課税標準…①	税率…②	税額…①×②	摘要	
普通旅館	宿泊客	人	円	円		
	日帰客	人	円	円		
自炊旅館	宿泊客	人	円	円		
	日帰客	人	円	円		
計	人		円		
（根拠法令　地方税法第701条の４第２項、市税条例第145条第３項）
備考　課税免除の取扱いがある場合は、その人数を摘要欄に記載してください。

（裏）　略