様式第107号（第32条関係）

入湯税に係る鉱泉浴場経営（異動）申告書

年　　月　　日

奥州市長　宛

経営者
住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　                    電 話 番 号
個人番号又は法人番号	

次のとおり鉱泉浴場を経営します。
次の事項について異動がありましたので、申告します。
経営者	住所又は所在地		称号		
	氏名又は名称				
	代表者名		電話番号	（　　　）	
鉱泉浴場施設の所在地		
開業の認可を受けた年月日	　　年　　月　　日	開業（異動）年月日	　　年　　月　　日	

宿泊施設	
延坪数	坪	宿泊定員	人	
部屋数	室	従業員数	人	
浴槽数		入湯定員	人	
摘要		
（根拠法令　市税条例第149条）