様式第1号（第31条関係）
年　　月　　日
総括安全衛生管理責任者　宛
健康診断受診届
所属		職氏名		
健康診断の種類		実施年月日		
受診できなかった理由		
診断書	
感覚器
呼吸器
循環器
消化器
神経系
その他	の病名及び所見		氏名

　　年　　月　　日生（男・女）	
身長	cm	体重	kg	視力	左	色神		聴力	左	
					右				右	
ツベルクリン反応	発赤縦径　×　
硬結縦径　×　	赤血球沈降速度	1時間　　mm
2時間　　mm	ツベルクリン検査		かくたん検査		
エックス線検査		

　　年　　月　　日
撮影	
労働大臣の指定する検査			
検便		血圧		
就業上の注意事項		
摘要		
上記のとおり診断する。
　　年　　月　　日
医師住所（医療機関）
氏名　　　　　　　　　　
（電）	
備考　受診できなかった健康診断の検査項目と同一の検査項目について検査を受けること。