様式第2号（第33条関係）
年　　月　　日
総括安全衛生管理責任者　宛
健康管理区分変更申請書
所属		職氏名		
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　女	
希望管理区分		現管理区分		
現管理区分となった年月日	　　年　　月　　日	療養開始年月日	　　年　　月　　日	
		病床開始年月日	　　年　　月　　日	
病名		
病歴		
職務内容		
理由		
通勤方法	1　徒歩　　時間　　分　　2　自転車　　時間　　分
3　バス　　時間　　分　　4　列車　　時間　　分
5　自動車　　時間　　分
6　その他（　　　　　　）　　時間　　分	
摘要		
備考　診断書（様式第3号）を添付すること。