様式第４号（第33条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　長　宛

総括安全衛生管理者　　　　　　　　　　　

健康管理区分判定通知書
所属		職氏名		
病名		申請年月日	　　年　　月　　日	
決定年月日	　　年　　月　　日	適用年月日	　　年　　月　　日から	
管理区分	
1　保護措置
　保護措置決定基準　　　　を適用し、保護措置をすること。

2　意見及び指示事項