様式第１号（第６条関係）
　　年　　　月　　　日
（宛先）奥州市長
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
勤務する施設の名称 　　　　　　　　　　　　　　
奥州市保育士等奨学金返済支援補助金交付（変更）申請書兼返済計画書
奥州市保育士等奨学金返済支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、平成　年度における補助金の交付（変更）を下記のとおり申請します。

記

１　補助金申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　奨学金返済計画
返済月	返済額	返済月	返済額	
４月	　　　　　　　　　　　円	10月	　　　　　　　　　円	
５月	　　　　　　　　　円	11月	　　　　　　　　　円	
６月	　　　　　　　　　円	12月	　　　　　　　　　円	
７月	　　　　　　　　　円	１月	　　　　　　　　　円	
８月	　　　　　　　　　円	２月	　　　　　　　　　円	
９月	　　　　　　　　　円	３月	　　　　　　　　　円	
４～３月計	円	

３　補助金の受給の状況
(1) 本申請以前におけるこの補助金の受給の有無（あり・なし）
→ありの場合は期間【　　　　年　　　　月～　　　　年　　　　月】
(2) この制度以外の奨学金を対象とした類似の補助金の受給の有無（あり・なし）

４　意思確認
□　私は、この補助金の交付申請日において勤務している施設に、翌年度以降も引き続き勤務する意思を有しています。

５　添付書類
(1) 奨学金を貸し付けた機関が発行する当該奨学金の貸与を証明する書類
(2) 奨学金の返済状況が分かる書類
(3) 第３条第１項第２号に該当することを証明する書類
(4) 保育士証又は幼稚園教員免許状の写し